即以问题为导向的健康档案记录方式(Problem,即以问题为导向的健康档案记录方式

8月6日,从2009年农八师卫生系统召开“降消”项目暨居民建档工作启动大会后。根据会议精神,一四八团就开始这项工作,今年已完成了为全团3万余名居民建立健康档案,具体内容包括:居民个人基础资料(如人口学资料、健康行为资料、临床资料)、健康问题目录(主要记录影响个人健康的社会、经济、心理、行为等问题)、问题描述及进展记录(包括病人的主观资料、客观资料、对健康问题的评估、以及对问题的处理计划)、居民的周期性健康检查、转会诊和住院记录、慢性病人随访记录等。此项工作的为全科医生提供病人全面的基础资料,有助于医生全面了解病人人体及其家庭问题,从而做出正确临床决策。一四八团3万多居民的健康状况都已经进入当地医疗机构的档案库,由计算机控制,进行动态管理。

8月5日,农七师卫生系统在一二四团召开“降消”项目暨居民建档工作启动大会。根据会议精神,一二四团将在年内为全团2万余名居民建立健康档案,具体内容包括:居民个人基础资料(如人口学资料、健康行为资料、临床资料)、健康问题目录(主要记录影响个人健康的社会、经济、心理、行为等问题)、问题描述及进展记录(包括病人的主观资料、客观资料、对健康问题的评估、以及对问题的处理计划)、居民的周期性健康检查、转会诊和住院记录、慢性病人随访记录等。此项工作的开展将为全科医生提供病人全面的基础资料,有助于医生全面了解病人人体及其家庭问题,从而做出正确临床决策。届时,一二四团2万多居民的健康状况都将进入当地医疗机构的档案库,由计算机控制,进行动态管理。农七师卫生局局长李彩云说:完整、系统的居民健康档案记录可以克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点,将成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。据悉,此次健康档案建档工作将采用世界上大多数国家和地区通用的POMR方式,即以问题为导向的健康档案记录方式(Problem
Oriented Medical Record
),要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。这种方式具有重点突出、条理清楚、个体健康问题简明等优点,同时还便于计算机数据处理。

该团职工医院院长刘成英说:完整、系统的居民健康档案记录可以克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点,将成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。

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